Ermächtigung zum Einzug durch Lastschriftverfahren
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An :
Jürgen Gerthold
PC - Service & Zubehör
In den Stöcken 12
57520 Langenbach/b.K.
Tel.: 02661 939078
FAX: 02661-939534
Hiermit ermächtige (n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtende
Zahlung bezüglich einer Bestellung vom____.____.______ mit dem Rechnungsbetrag
___________EURO
bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos
Kto. Nr._______________________
bei (genauer Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts) :
__________________________________
Bankleitzahl :________________________
einmalig durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitut (s.o.) keine
Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Name des Kontoinhabers :________________________________
Straße des Kontoinhabers :________________________________
Wohnort des Kontoinhabers :________________________________
___________________ _______________________
Ort, Datum Unterschrift (en)
Bei Beträgen von über € 500,00 und bei Einzelgerätebestellung
bitte durch Stempel d. Bank bestätigen lassen. ( Lastschrift 04 )
